王琦教授:用主病主方論治過敏性鼻炎

大師經驗談

/倪誠(北京中醫藥大學中醫體質與生殖醫學研究中心主任)

 變應性鼻炎(AR),即過敏性鼻炎,是機體接觸變應原後,主要IgE 介導的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病,臨床典型症狀為陣發性噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞。西醫大多以過敏原理論為指導進行治療,但由於過敏原種類較多,脫敏療法難以一一應對。
 對於AR,國醫大師王琦院士強調標本兼治、體—病—證並調、三維合一,取得了較好的療效。作為王琦院士的學術繼承人,筆者有幸跟師,伺診其左右,現將其治療變應性鼻炎的主病主方學術思想和用藥特色分享如下。

目前,AR 的西醫治療主要包括藥物治療、免疫治療和手術治療。中醫干預AR 的手段主要有中草藥、針灸、穴位按摩、局部中藥滴鼻及霧化吸入治療等,注重辨證論治,但起效較慢、療程較長。
  AR 的治療是圍繞摒除過敏原這一核心展開和進行的,而如何從根本上阻止過敏反應的發生,則是中西醫共同面臨的難題。
  王琦院士指出,中西醫結合防治AR 有三大難點。一是對於目前文獻記載的兩萬多種過敏原,防不勝防;二是過敏原可從不同途徑侵入人體,應對困難;三是治療雖可暫時緩解症狀,但接觸過敏原後容易復發。

有研究者指出,在AR 發生前,機體內環境會經歷較長時間的失衡變化。而以往研究多集中在發病後機體的表現和病理機制上,忽略了病前狀態,使得對AR 的預防相對落後;在臨床診療上,缺乏個體化AR 治療方案等。
 王琦院士認為,要從根本上治療AR,必須轉變觀念。一是從尋找/摒除過敏原轉變為針對過敏人(即過敏體質);二是從治療疾病狀態轉向調整病前狀態;三是從大眾化診療轉向個體化診療。其核心理念是從過敏病的診斷與治療轉向過敏體質的辨識與調理,從而實現對AR 防治關口前移的目標。
 對於中醫藥防治AR 的優勢,王琦院士指出包括兩方面:首先在於預防,通過對過敏人(即過敏體質)的辨識與調理,進行早預測、早預警、早干預,可防止AR 的發生與反復發作;其次是對於間歇性和持續性AR, 通過辨體結合辨病、辨證施治,可儘快控制病情,縮短療程,減輕西藥用量甚至可以逐漸停用西藥。

王琦院士提出主病主方論,指出主病主方是高度針對貫穿整個疾病始終的主導病機,以一方為主,並可根據病情、證候、體質的多樣性,對主方進行加味,體現病—體—證相統一的觀念。
 別於一病一方的專病專方,也異於一方可治多病的通治方, 病主方論的目標指歸更加明確,針對性更強,為中醫臨床診療模式注入了新的內涵。
病機要點
 今醫家關於鼻鼽的病機認識有主寒、主熱、外寒內熱等不同觀點,多是針對鼻鼽發病時的病機進行描述。
 王琦院士認為,AR 所見鼻癢、噴嚏、鼻流清涕、鼻塞等症,貌似寒象,實為素稟不耐,異氣外侵,引發伏熱,上擾鼻竅所致。素稟不耐實指過敏體質,異氣外侵即是過敏原,伏熱是AR 夙根。至於外寒或溫差變化誘發或加重病情,是因為外寒入侵,腠理更加閉塞,伏熱怫郁極盛,以致上擾鼻竅使然。
主方特點
 王琦院士創制的針對AR 的主方脫敏止嚏湯包括如下藥物:烏20 克、蟬衣10 克、野生赤芝10克、百合20 克、黃芩10 克、辛夷10 克(包煎)、蒼耳子6 克、防風12 克。
 功用:脫敏清熱,散邪通竅。
 主治:間歇性和持續性AR,症見鼻塞、鼻癢、發作性噴嚏及流清水樣鼻涕,或眼癢;舌紅苔薄白,脈浮數。查體見鼻甲黏膜蒼白,皮膚過敏原點刺實驗陽性,和(或)血清特異性IgE 檢測結果高於正常範圍。
制方原理
 在脫敏止嚏湯中,蟬衣、烏梅、野生赤芝可調體脫敏;黃芩合蟬衣、辛夷、蒼耳子、防風能清透內伏鬱熱,配百合滋陰潤燥,俾清中有潤; 辛夷、蒼耳子、防風可散邪通竅,合烏梅可收斂肺氣,以防宣散太過。諸藥配伍,既可調體脫敏,又能內清伏熱、外散客邪。

本方配伍特點有三:

 一是體病同治。AR 的根源在於其過敏體質,故而對於該病的治療切不可忽視對過敏體質的調治。
 王琦院士認為,在診療過程中應該辨體與辨病相結合,如此遣方用藥方可切中病機,絲絲入扣。烏梅、蟬衣、靈芝是針對過敏體質而設,現代研究證實其均有抗過敏作用,可有效抑制變態反應,從而改善過敏體質。黃芩可清泄伏熱,配伍辛夷、蒼耳子、防風散邪通竅,主要針對辨病。諸藥相合,共奏脫敏清熱、辛散外邪、宣肺通竅之功。
 二是清潤並用。方中黃芩用以清泄伏熱,配伍百合滋陰潤燥,如此清潤並用,既可改善鼻幹、鼻癢之症狀,又能防止伏熱傷陰。
 三是散斂兼施。方中辛夷、蒼耳子、防風與烏梅相合,則散中有斂,可防止辛散太過之虞。
加減運用
 臨證時可根據AR 兼夾體質、併發症、常見證候,結合辨體加減、辨病加減、辨證加減。
 在辨體方面,兼有氣虛體質者,加玉屏風散(顆粒)益氣固表。
在辨病方面,合併過敏性哮喘者,加入麻杏甘石湯宣肺平喘;合併咳嗽者,加杏仁、桔梗、青黛、百部清肺止咳;合併蕁麻疹者,加茜草、紫草、旱蓮草、白鮮皮、地骨皮、冬瓜皮涼血清熱、祛濕止癢。
在辨證方面,鼻竅不利而鼻塞流涕重者,加白芷、薄荷宣肺通竅;伏熱上炎而鼻癢、眼癢者,加路路通驅風止癢。

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